<!DOCTYPE html>
<html lang="en">
<head>
    <meta charset="UTF-8">
    <title><?= $titulo?></title>
    <?php
        $this->load->view('main/link');
        echo script_tag('js/modulos/xhc.js?'.$_SESSION['app.gxc_sesion_version']);
    ?>
    <script type="text/javascript">
        $(function () {
            $('#txt_fecha_nac').mask('00/00/0000');
            $('#txt_apenombres').alpha({allow:' '});
            $('#txt_dni').numeric({allow:''});
            $('#txt_celular').numeric({allow:''});
            $('.date').datepicker({
                autoclose   : true,
                format      : 'dd/mm/yyyy'
            });
        });
    </script>
</head>
<body>
    <div class="container">
        <div class="panel panel-primary">
            <?= $cabecera?>
            <?= $menu?>
            <div class="panel-body" style="text-align: center;">
                <h3><b>NUEVA HISTORIA CLÍNICA</b></h3>
            </div>
            <div class="panel-body">
                <form class="" id="form_xhc" method="post" action="javascript:fn_xhc_insertar();">
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-12">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_apenombres">Apellidos y Nombres</label>   
                                <input type="text" id="txt_apenombres" name="txt_apenombres" autofocus class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_dni">DNI</label>
                                <input type="text" id="txt_dni" name="txt_dni" class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_correo">Correo</label>
                                <input type="text" id="txt_correo" name="txt_correo" class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_direccion">Dirección</label>
                                <input type="text" id="txt_direccion" name="txt_direccion" class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_fecha_nac">Fecha de Nacimiento</label>
                                <div class="input-group date">
                                    <input type="text" id="txt_fecha_nac" name="txt_fecha_nac" value="<?= date('d/m/Y')?>" class="form-control" autocomplete="off">
                                    <span class="input-group-addon">
                                        <span class="glyphicon glyphicon-calendar"></span>
                                    </span>
                                </div>    
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_celular">Celular</label>
                                <input type="text" id="txt_celular" name="txt_celular" class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-6">
                            <div class="form-group">
                                <label for="txt_telefono">Teléfono</label>
                                <input type="text" id="txt_telefono" name="txt_telefono" class="form-control" autocomplete="off">
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <button type="submit" class="btn btn-primary">
                        <span class="glyphicon glyphicon-floppy-disk"></span>
                        <b>Grabar</b>
                    </button>
                    <a href="<?= base_url('maestras/xhc')?>" class="btn btn-default">
                        <span class="glyphicon glyphicon-remove"></span>
                        <b>Regresar al listado</b>
                    </a>
                </form>
            </div>
            <?= $pie?>
        </div>
    </div>
</body>
</html>
<div id="div_oculto1" class="modal fade bs-example-modal-sm" tabindex="-1" role="dialog" aria-labelledby="mySmallModalLabel">
    
</div>